1
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum
Geslacht
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep / dagelijkse activiteit
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvullende opmerking
2
Uw klacht of aanleiding
Beschrijf in uw eigen woorden wat u ervaart en wat u hier brengt.
Voornaamste klacht of aanleiding
Hoe lang al?
Erger / minder door
Aanvullende opmerking
3
Plasgedrag en frequentie
Hoe vaak plast u overdag?
Staat u 's nachts op om te plassen?
Hoe is de urinestraal?
Plasklachten (meerdere mogelijk)
Aanvullende opmerking
4
Kleur en uiterlijk van de urine
Kleur van de urine
Geur van de urine
Heeft u bloed in de urine gezien?
Schuimt de urine?
Aanvullende opmerking
5
Pijn in lenden, buik of bekken
Heeft u pijn in de lendenen, rug of onderbuik?
Straalt de pijn uit?
Aanvullende opmerking
6
Geslachtsspecifieke vragen
Vul in wat van toepassing is
Vrouwen: vaginale klachten die kunnen samenhangen met de urinewegen
Mannen: prostaatklachten
Aanvullende opmerking
7
Voeding, vochtinname en leefstijl
Dagelijkse vochtinname
Koffie per dag
Zoutgebruik
Beweging
Aanvullende opmerking
8
Medische voorgeschiedenis
Bekende aandoeningen van de urinewegen
Huidige medicatie of supplementen
Stresscore
3
0 – geen stress10 – extreem
Aanvullende opmerking
9
Alarmklachten
Eerlijk antwoorden is belangrijk
Bij hevige pijn in de nier of lenden, zichtbaar bloed in de urine of koorts: neem direct contact op met uw huisarts.
Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?
Aanvullende opmerking
10
Overige opmerkingen
Is er nog iets dat u wilt vermelden?
Wat hoopt u te bereiken bij Kruidenloket?
Aanvullende opmerking