1
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum
Geslacht
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep / dagelijkse activiteit
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvullende opmerking
2
Uw klacht of aanleiding
In uw eigen woorden
U hoeft geen medische termen te gebruiken. Beschrijf gewoon wat u ervaart en wat u hier brengt.
Wat is uw voornaamste klacht of aanleiding voor dit consult?
Hoe lang heeft u deze klacht al?
Is de klacht in de loop van de tijd veranderd?
Wat maakt de klacht erger?
Wat maakt de klacht minder?
Aanvullende opmerking
3
Ontlastingspatroon
Frequentie en regelmaat
Hoe vaak heeft u per dag ontlasting?
Of hoe vaak per week?
Is uw ontlasting regelmatig en voorspelbaar?
Op welk tijdstip van de dag heeft u meestal ontlasting?
Hoelang zit u gemiddeld op het toilet?
Aanvullende opmerking
4
Vorm en consistentie
Bristol Stool Scale
Kies het type dat het beste overeenkomt met uw gebruikelijke ontlasting. Type 3-4 is ideaal.
1
Losse harde keutels
2
Worstachtig, klonterig
3
Worstachtig, met barstjes
4
Glad en zacht, worst
5
Zachte klontjes, rafelig
6
Pluizige stukken, papperig
7
Waterig, geen vaste stukken
Type 1-2: te hard (constipatie)
Type 3-4: ideaal
Type 5-7: te los (diarree)
Is de vorm altijd hetzelfde of wisselt het?
Aanvullende opmerking
5
Kleur, geur en uiterlijk
Wat is de gebruikelijke kleur van uw ontlasting?
Hoe is de geur?
Drijft de ontlasting of zinkt die?
Is de ontlasting moeilijk door te spoelen?
Ziet u onverteerde voedselresten in de ontlasting?
Toelichting op kleur, geur of uiterlijk
Aanvullende opmerking
6
Symptomen bij de ontlasting
Heeft u een of meer van de volgende klachten bij de ontlasting?
Toelichting op bovenstaande klachten
Aanvullende opmerking
7
Buikklachten
Heeft u buikklachten? (meerdere antwoorden mogelijk)
Waar zit de buikpijn of het onaangename gevoel het meest?
Wanneer treedt de opgeblazenheid of pijn het meest op?
Aanvullende toelichting op uw buikklachten
Aanvullende opmerking
8
Voeding en eetgedrag
Beschrijf uw gebruikelijke dagelijks voedingspatroon
Hoeveel vloeistof drinkt u per dag?
Hoe zou u uw vezelinname omschrijven?
Merkt u een verband tussen bepaalde voeding en klachten?
Heeft u een vermoeden van voedselovergevoeligheid of intolerantie?
Hoe eet u doorgaans?
Aanvullende opmerking
9
Medicatie en supplementen
Gebruikt u medicijnen die de darmwerking kunnen beïnvloeden?
Overige medicijnen of supplementen die u gebruikt
Aanvullende opmerking
10
Medische voorgeschiedenis
Zijn er bij u darm- of spijsverteringsaandoeningen vastgesteld?
Familiegeschiedenis (darmklachten, darmkanker, IBD bij ouders of broers/zussen)
Gynaecologische voorgeschiedenis (indien van toepassing)
Aanvullende opmerking
11
Leefstijl
Hoe actief bent u lichamelijk?
Hoe is uw slaap?
Hoe zou u uw stressniveau omschrijven?
3
0 – geen stress10 – extreem
Merkt u dat stress uw darmen beïnvloedt?
Gebruikt u de voetensteun op het toilet?
Aanvullende opmerking
12
Emotie en lichaamsbewustzijn
Optioneel maar waardevol
Darmen en emoties zijn nauw verbonden via de darm-hersen-as. Uw antwoorden helpen een completer beeld te vormen.
Ervaart u angst, piekeren of neerslachtigheid?
Heeft u neiging tot perfectionisme of controlebehoefte?
Zijn er ingrijpende levensgebeurtenissen of trauma's in uw verleden die relevant kunnen zijn?
Hoe staat u in relatie tot uw lichaam?
Aanvullende opmerking
13
Alarmklachten
Eerlijk antwoorden is belangrijk
De volgende klachten kunnen wijzen op een situatie die directe medische aandacht vereist. Ervaart u een of meer van deze klachten acuut en hevig, neem dan direct contact op met uw huisarts of bel 112.
Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?
Aanvullende opmerking
14
Overige opmerkingen
Is er nog iets dat u wilt vertellen dat hierboven niet aan bod is gekomen?
Wat hoopt u te bereiken met dit traject bij Kruidenloket?
Aanvullende opmerking