1
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum
Geslacht
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep / dagelijkse activiteit
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvullende opmerking
2
Uw klacht of aanleiding
Beschrijf in uw eigen woorden wat u ervaart en wat u hier brengt.
Voornaamste klacht of aanleiding
Hoe lang al?
Verloop
Wat maakt de klacht erger?
Wat maakt de klacht minder?
Aanvullende opmerking
3
Luchtwegklachten
Welke klachten ervaart u? (meerdere mogelijk)
Wanneer treedt de hoest op?
Hoe is het slijm bij hoesten?
Aanvullende opmerking
4
Allergie en uitlokkende factoren
Zijn er bekende allergieën of uitlokkende factoren?
Is er een duidelijk seizoenspatroon in uw klachten?
Aanvullende opmerking
5
Leefomgeving en blootstelling
Rookt u?
Blootstelling aan fijnstof of chemie (werk of thuis)
Heeft u vocht of schimmel in uw woning?
Huisdieren?
Aanvullende opmerking
6
Neus, bijholten en keel
Klachten aan neus, bijholten of keel (meerdere mogelijk)
Hoe vaak heeft u verkoudheden of luchtweginfecties per jaar?
Aanvullende opmerking
7
Medische voorgeschiedenis
Bekende luchtwegaandoeningen
Huidige medicatie
Familiegeschiedenis
Stresscore
3
0 – geen stress10 – extreem
Aanvullende opmerking
8
Alarmklachten
Bij acute benauwdheid, bloed ophoesten of zeer snelle ademhaling: bel direct 112.
Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?
Aanvullende opmerking
9
Overige opmerkingen
Is er nog iets dat u wilt vermelden?
Wat hoopt u te bereiken bij Kruidenloket?
Aanvullende opmerking