1
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum
Geslacht
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep / dagelijkse activiteit
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvullende opmerking
2
Uw klacht of aanleiding
Beschrijf in uw eigen woorden wat u ervaart en wat u hier brengt.
Voornaamste klacht of aanleiding
Hoe lang al?
Erger / minder door
Aanvullende opmerking
3
Pijn in rechter bovenbuik en ribben
Heeft u pijn of druk in de rechter bovenbuik of onder de ribben rechts?
Hoe omschrijft u de pijn?
Straalt de pijn uit?
Wanneer treedt de pijn op?
Aanvullende opmerking
4
Spijsverteringsklachten
Welke van de volgende klachten ervaart u? (meerdere mogelijk)
Heeft u moeite met het verteren van vetten?
Aanvullende opmerking
5
Voeding en leefstijl
Hoe zou u uw voedingspatroon omschrijven?
Alcoholgebruik per week
Cafeïne per dag
Lichaamsbeweging
Aanvullende opmerking
6
Energie, huid en ogen
Hoe is uw energieniveau?
5
0 – totaal uitgeput10 – uitstekend
Huid- en oogklachten (meerdere mogelijk)
Aanvullende opmerking
7
Medische voorgeschiedenis
Zijn er lever-, gal- of pancreasaandoeningen vastgesteld?
Huidige medicatie of supplementen
Familiegeschiedenis
Aanvullende opmerking
8
Stress en emotioneel welzijn
Stressniveau (gemiddeld)
3
0 – geen stress10 – extreem
Toelichting of aanvulling op stress en emotie
Aanvullende opmerking
9
Alarmklachten
Eerlijk antwoorden is belangrijk
Bij acute hevige pijn rechts boven, geelzucht of koorts: neem direct contact op met uw huisarts.
Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?
Aanvullende opmerking
10
Overige opmerkingen
Is er nog iets dat u wilt vermelden?
Wat hoopt u te bereiken bij Kruidenloket?
Aanvullende opmerking