1
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum
Geslacht
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep / dagelijkse activiteit
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvullende opmerking
2
Aanleiding en hoofdklacht
Beschrijf in uw eigen woorden wat u ervaart en wat u hier brengt. Uw eerste indruk is waardevol.
Voornaamste klacht of aanleiding
Hoe lang al aanwezig?
Verloop van de klacht
Wat maakt de klacht erger?
Wat maakt de klacht minder?
Aanvullende opmerking
3
Hart, bloeddruk en doorbloeding
Hartklachten (meerdere mogelijk)
Bekende bloeddruk
Doorbloedingsklachten
Aanvullende opmerking
4
Spijsvertering, darmen en ontlasting
Ontlastingsfrequentie
Spijsverteringsklachten
Bristol stoelgangschaal — meest voorkomende vorm
Klik op het type dat het meest op uw ontlasting lijkt.
1
Harde klontjes
2
Klonterige worst
3
Gebarsten worst
4
Gladde worst
5
Zachte stukjes
6
Zachte pap
7
Waterig
Kleur van de ontlasting
Vettig of drijvend?
Aanvullende opmerking
5
Lever, pancreas en gal
Pijn rechter bovenbuik
Moeite met vetvertering
Huid- of oogklachten lever gerelateerd
Aanvullende opmerking
6
Urinewegen
Plasfrequentie overdag
Nachtelijk plassen
Kleur van de urine
Plasklachten
Aanvullende opmerking
7
Luchtwegen en immuniteit
Luchtwegklachten (meerdere mogelijk)
Infecties per jaar
Roken
Aanvullende opmerking
8
Hormonen en zenuwstelsel
Schildklier signalen (meerdere mogelijk)
Vrouwen: menstruatie en cyclus
Zenuwstelsel en stemming (meerdere mogelijk)
Aanvullende opmerking
9
Energie, slaap en herstel
Gemiddeld energieniveau
5
0 – totaal uitgeput10 – uitstekend
Slaapkwaliteit
Inslapen
Energieklachten (meerdere mogelijk)
Aanvullende opmerking
10
Voeding en eetgedrag
Hoe zou u uw voedingspatroon omschrijven?
Dagelijkse vochtinname
Maaltijdfrequentie
Voedingsintoleranties of -allergieën
Eetgedrag (meerdere mogelijk)
Aanvullende opmerking
11
Leefstijl
Alcoholgebruik per week
Cafeïne per dag
Beweging
Type beweging
Buiten / natuur
Aanvullende opmerking
12
Stress, emotie en psychosomatiek
Gemiddeld stressniveau
3
0 – geen stress10 – extreem
Voornaamste stressbronnen
Hoe ervaart u uw lichaam bij stress?
Heeft u een periode van langdurige stress of burnout gehad?
Aanvullende opmerking
13
Medische voorgeschiedenis en medicatie
Bekende diagnoses (meerdere mogelijk)
Eerdere operaties of ziekenhuisopnames
Huidige medicatie
Huidige supplementen
Familiegeschiedenis
Aanvullende opmerking
14
Kernwaarden
Schwartz waardenmodel
Selecteer de 5 waarden die uw keuzes en gedrag het diepst sturen.
0 van 5 geselecteerd
Aanvullende opmerking
15
Persoonlijkheidsprofiel — Big Five
TIPI — Gosling et al., 2003
Geef voor elke stelling aan in hoeverre deze op u van toepassing is. Gebruik uw eerste indruk.
Ik zie mezelf als iemand die extravert is en enthousiasme uitstraalt.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die gereserveerd en stil is.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die kritisch is en snel in discussie gaat.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die sympathiek, warm en meelevend is.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die betrouwbaar is en zelfdiscipline heeft.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die chaotisch is en weinig zelfbeheersing toont.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die emotioneel stabiel is en niet snel van streek raakt.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die angstig is en gemakkelijk van streek raakt.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die openstaat voor nieuwe ervaringen en creatief is.
Helemaal niet
Helemaal wel
Ik zie mezelf als iemand die conventioneel is en weinig creatief.
Helemaal niet
Helemaal wel
Aanvullende opmerking
16
Enneagram
Riso & Hudson / Daniels & Price — schaal 1-5
Lees elke stelling en geef aan in hoeverre deze op u van toepassing is — zoals u zich over het algemeen gedraagt en voelt. Schaal: 1 = helemaal niet herkenbaar, 5 = sterk herkenbaar.
1
De Perfectionist
Ik heb een sterk gevoel van wat goed en fout is en wil voldoen aan die standaard.
Ik voel innerlijke kritiek als ik iets niet goed genoeg doe.
Ik werk hard maar kan mezelf moeilijk ontspannen als er nog iets te verbeteren is.
Ik irriteer me aan mensen die slordig of nonchalant zijn.
Ik voel innerlijke druk om dingen te doen zoals ze gedaan moeten worden.
2
De Helper
Ik voel me het best als ik anderen kan helpen en steun geven.
Ik voel de behoeften van anderen snel aan en reageer daarop.
Het is voor mij soms moeilijk om mijn eigen behoeften te uiten of te erkennen.
Ik word warm en betrokken als mensen mij nodig hebben.
Ik wil graag dat anderen weten hoeveel ik om ze geef.
3
De Presteerder
Ik ben resultaatgericht en wil laten zien dat ik succesvol ben.
Ik pas me aan aan wat in een situatie verwacht of gewaardeerd wordt.
Ik ben efficiënt en doelgericht, en erger me aan verspilling van tijd.
Mijn imago en hoe anderen me zien is voor mij belangrijk.
Ik kan mijn gevoel opzij zetten om productief te zijn.
4
De Individualist
Ik voel me anders dan anderen en zoek naar diepere betekenis in ervaringen.
Ik ben gevoelig voor schoonheid en authenticiteit, en heb een hekel aan oppervlakkigheid.
Ik verlang naar iets wat ontbreekt en heb een sterke band met melancholie of verlangen.
Ik wil begrepen en erkend worden in mijn uniciteit.
Ik ben snel geraakt door kritiek of afwijzing.
5
De Onderzoeker
Ik trek me terug om na te denken en energie op te laden voor ik handel.
Ik wil alles begrijpen voor ik actie onderneem.
Ik voel me ongemakkelijk als anderen te veel van me vragen of mijn privéruimte schenden.
Ik observeer liever dan dat ik deelneem, zeker in nieuwe situaties.
Ik scheid mijn gevoelens van mijn gedachten en geef de voorkeur aan analyse.
6
De Loyalist
Ik denk veel na over wat er mis kan gaan en wat ik moet doen als dat gebeurt.
Vertrouwen opbouwen kost me tijd, maar als ik vertrouw ben ik zeer loyaal.
Ik twijfel regelmatig aan mezelf en zoek bevestiging bij anderen.
Ik ben waakzaam voor gevaar, bedrog of dubbelzinnigheid.
Ik voel me het meest veilig in een stabiele, betrouwbare omgeving.
7
De Enthousiasteling
Ik houd van variatie, nieuwe ervaringen en mogelijkheden.
Ik vermijd pijn of beperkingen en focus liever op het positieve.
Ik heb veel ideeën en plannen tegelijk en spring snel van het een naar het ander.
Ik ben van nature optimistisch en kan negatieve emoties moeilijk vasthouden.
Ik word onrustig als ik me beperkt of vastgezet voel.
8
De Uitdager
Ik kom direct voor mezelf op en wil controle houden over mijn eigen leven.
Ik heb een hekel aan zwakte of gebrek aan eerlijkheid bij anderen.
Ik bescherm mensen die ik zorg voor en confronteer onrecht zonder aarzeling.
Ik ben sterk en durf risico te nemen.
Kwetsbaarheid tonen vind ik moeilijk; ik kom liever over als krachtig.
9
De Vredestichter
Ik vermijd conflict en zoek naar harmonie in mijn relaties en omgeving.
Ik kan mezelf verliezen in de agenda of behoeften van anderen.
Ik heb moeite met prioriteiten stellen omdat alles even belangrijk lijkt.
Ik ben kalm en makkelijk in de omgang, maar kan passief-agressief worden als ik me niet gehoord voel.
Ik verlies contact met mijn eigen wil in aanwezigheid van sterke persoonlijkheden.
Welk type herkent u het meest? (optioneel)
Aanvullende opmerking
17
Autonoom zenuwstelsel — polyvagaal profiel
Porges, 1994 / 2011 — schaal 1-5
Geef per stelling aan in hoeverre deze op u van toepassing is. Schaal: 1 = zelden of nooit, 5 = bijna altijd.
Ventrale vagus — veiligheid en verbinding
Ik voel me over het algemeen veilig in contact met anderen.
Na een stressvolle situatie herstel ik relatief snel en kom ik terug in balans.
Ik kan genieten van rustige sociale momenten zonder voortdurend alert te zijn.
Sympathisch zenuwstelsel — activatie en mobilisatie
Ik reageer snel en sterk op stressoren — mijn lichaam gaat direct "aan".
Ik ervaar regelmatig spanning, rusteloosheid of de drang om te handelen of te vluchten.
Bij dreiging of conflict activeer ik onmiddellijk — aanvallen of weglopen is mijn eerste reflex.
Dorsale vagus — bevriezing en terugtrekking
Bij overweldiging trek ik me terug, voel ik me leeg of schakelt mijn lichaam als het ware uit.
Ik voel me soms losgeknopt van mijn lichaam of omgeving — alsof ik er niet helemaal bij ben.
Bij aanhoudende stress voel ik me uitgeput, zwaar of bewegingsloos.
Aanvullende opmerking
18
Alarmklachten
Eerlijk antwoorden is belangrijk
Bij acute ernstige klachten: bel direct uw huisarts of 112. Vul dit formulier niet in als vervanging van spoedmedische zorg.
Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?
Aanvullende opmerking
19
Overige opmerkingen en verwachting
Is er nog iets dat u wilt vermelden?
Wat is uw voornaamste psychologische of emotionele thema op dit moment?
Wat hoopt u te bereiken bij Kruidenloket?
Aanvullende opmerking