Hormoonstelsel & Zenuwstelsel Vragenlijst

1

Persoonlijke gegevens

Geboortedatum

Geslacht

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Beroep / dagelijkse activiteit

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Aanvullende opmerking

2

Uw klacht of aanleiding

Hormoon- en zenuwklachten kunnen vaag en wisselend zijn. Beschrijf gewoon wat u ervaart.

Voornaamste klacht of aanleiding

Hoe lang al?

Verloop van de klacht

Aanvullende opmerking

3

Energie, slaap en herstel

Energieniveau gemiddeld

5

0 – totaal uitgeput10 – uitstekend

Energieklachten (meerdere mogelijk)

Moe wakker worden Energiedip na de lunch Snel uitgeput na inspanning Slecht herstel na slaap Opvliegers of zweten Koud gevoel / koude extremiteiten Nachtelijk zweten Geen energieklachten

Slaapkwaliteit

Inslapen

Aanvullende opmerking

4

Schildklier signalen

Heeft u klachten die kunnen wijzen op een schildklierprobleem?

Gewichtstoename zonder reden Gewichtsafname zonder reden Obstipatie (trage darm) Hartkloppingen of snelle pols Droge huid of haaruitval Heesheid of dik gevoel in de keel Concentratieproblemen Geen schildklierklachten

Is er ooit een schildklieraandoening vastgesteld?

Aanvullende opmerking

5

Geslachtshormonen

Vul in wat van toepassing is

Vrouwen: menstruatiecyclus

Onregelmatige cyclus Hevige menstruatie Pijnlijke menstruatie PMS klachten Uitblijven van menstruatie Menopauze / postmenopauzaal Geen klachten Niet van toepassing

Mannen: klachten die kunnen wijzen op testosteronproblematiek

Verminderd libido Erectieproblemen Spierverlies Stemmingswisselingen Niet van toepassing

Gebruikt u hormonale medicatie?

Aanvullende opmerking

6

Zenuwstelsel, stemming en cognitie

Zenuwstelselklachten (meerdere mogelijk)

Tintelingen of gevoelloosheid Spiertrekkingen of krampen Tremor (beven) Regelmatige hoofdpijn Migraine Duizeligheid Concentratieproblemen / brain fog Vergeetachtigheid Geen zenuwklachten

Stemmingsklachten (meerdere mogelijk)

Angst of panieksymptomen Neerslachtigheid Prikkelbaarheid Stemmingswisselingen Overprikkeling Geen stemmingsklachten

Stressniveau gemiddeld

3

0 – geen stress10 – extreem

Aanvullende opmerking

7

Bijnieren en stressrespons

Klachten die kunnen wijzen op bynierproblemen of cortisol disregulatie

Moe bij opstaan, later beter Crash na inspanning of stress Behoefte aan zout Lage bloeddruk / duizelig bij opstaan Hypoglykemie (suikerdips) Slecht herstel van infecties Geen klachten

Heeft u een periode van langdurige hoge stress of burnout gehad?

Aanvullende opmerking

8

Medische voorgeschiedenis

Bekende diagnoses

Hypothyreoïdie of Hashimoto Hyperthyreoïdie of Graves Diabetes PCOS Endometriose Bijnierinsufficiëntie Depressie of angststoornis Burn-out vastgesteld Geen bekende diagnose

Huidige medicatie of supplementen

Familiegeschiedenis

Aanvullende opmerking

9

Alarmklachten

Neem bij acute ernstige klachten direct contact op met uw huisarts.

Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?

Extreme vermoeidheid met verwardheid Epileptische aanval of bewustzijnsverlies Ernstige hypoglykemie Schildkliercrisis Ernstig beven of spierverlamming Geen van bovenstaande

Aanvullende opmerking

10

Overige opmerkingen

Is er nog iets dat u wilt vermelden?

Wat hoopt u te bereiken bij Kruidenloket?

Aanvullende opmerking

Hormoonstelsel & Zenuwstelsel Vragenlijst

Bedankt voor het invullen