1
Persoonlijke gegevens
Geboortedatum
Geslacht
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Beroep / dagelijkse activiteit
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
Aanvullende opmerking
2
Uw hoofdklacht
Wat brengt u hier?
Beschrijf hieronder in uw eigen woorden wat u ervaart. U hoeft geen medische termen te gebruiken.
Wat is uw voornaamste klacht of zorg op dit moment?
Hoe lang heeft u deze klacht al?
Is de klacht in de loop van de tijd veranderd?
Wat maakt de klacht erger?
Wat maakt de klacht minder?
Aanvullende opmerking
3
Hart en hartritme
Heeft u klachten die te maken kunnen hebben met uw hart? (meerdere antwoorden mogelijk)
Hoe vaak ervaart u deze hartklachten?
Beschrijf de klacht nader, als u dat wilt
Aanvullende opmerking
4
Bloeddruk en doorbloeding
Heeft u ooit een hoge bloeddruk vastgesteld gekregen?
Heeft u ooit een lage bloeddruk vastgesteld gekregen?
Wat is uw meest recente bloeddrukwaarde (als u dat weet)?
Heeft u klachten die te maken kunnen hebben met doorbloeding? (meerdere antwoorden mogelijk)
Zit u regelmatig lang achter een bureau, in de auto of op een stoel zonder beweging?
Aanvullende opmerking
5
Vocht en vochtvasthouden
Merkt u dat u vocht vasthoudt? (meerdere antwoorden mogelijk)
Hoeveel water / vloeistof drinkt u per dag?
Hoeveel plast u gemiddeld per dag?
Staat u 's nachts op om te plassen?
Aanvullende opmerking
6
Duizeligheid, oorsuizen en hoofd
Heeft u klachten in dit gebied? (meerdere antwoorden mogelijk)
Toelichting op uw klachten (wanneer, hoe lang, hoe erg)
Aanvullende opmerking
7
Energie en vermoeidheid
Hoe zou u uw energieniveau gemiddeld beschrijven op dit moment?
5
0 – totaal uitgeput10 – uitstekend
Wanneer bent u het meest moe?
Heeft u moeite met inspanning (trappen lopen, wandelen, sporten)?
Herstelt u goed na inspanning of een drukke dag?
Aanvullende opmerking
8
Slaap
Hoeveel uur slaapt u gemiddeld per nacht?
Hoe slaapt u?
Heeft u last van slaapproblemen die kunnen samenhangen met hart of ademhaling?
Aanvullende opmerking
9
Stress en emotioneel welzijn
Stress en emoties hebben een directe invloed op hart en bloedvaten. Uw antwoorden helpen uw therapeut een completer beeld te krijgen.
Hoe hoog is uw stressniveau op dit moment (gemiddeld)?
5
0 – geen stress10 – extreem
Waar komt de stress hoofdzakelijk vandaan?
Merkt u dat stress uw lichamelijke klachten beïnvloedt?
Heeft u te maken met angst, piekeren of neerslachtigheid?
Toelichting, als u dat wilt delen
Aanvullende opmerking
10
Leefstijl en gewoonten
Rookt u?
Hoeveel alcohol drinkt u per week?
Hoeveel cafeïne gebruikt u per dag (koffie, thee, energiedranken)?
Hoe actief bent u lichamelijk?
Wat eet u voornamelijk?
Gebruikt u veel zout bij het eten?
Aanvullende opmerking
11
Medische voorgeschiedenis
Zijn er bij u hart- of vaatziekten vastgesteld? (meerdere antwoorden mogelijk)
Zijn er hart- of vaatziekten in uw directe familie (ouders, broers, zussen)?
Gebruikt u momenteel medicijnen voor hart, bloeddruk of doorbloeding?
Gebruikt u andere medicijnen of supplementen die u wilt vermelden?
Heeft u ooit een operatie gehad aan hart of bloedvaten?
Aanvullende opmerking
12
Alarmklachten
Eerlijk antwoorden is erg belangrijk
De volgende klachten kunnen wijzen op een ernstige situatie die snelle medische aandacht vereist. Als u een of meerdere van onderstaande klachten acuut en hevig ervaart, neem dan direct contact op met uw huisarts of bel 112.
Heeft u recentelijk een van de volgende klachten gehad?
Aanvullende opmerking
13
Overige opmerkingen
Is er iets anders dat u wilt vertellen of dat u denkt dat relevant is voor uw therapeut?
Wat hoopt u te bereiken met dit traject bij Kruidenloket?
Aanvullende opmerking